8月26日
国家矿山安全监察局贵州局
发布了针对贵州省黔西南州贞丰县
三河顺勋煤矿“2?25”重大顶板事故的调查报告
（点击“阅读原文”查看完整版事故调查报告）
2月25日，贵州省黔西南州贞丰县
三河顺勋煤矿
（以下简称三河顺勋煤矿）
发生一起重大顶板事故
造成14人死亡
事故调查
事故调查组在开展调查过程中，发现该矿在年1月13日曾发生一起死亡1人的瞒报事故（以下简称“”瞒报事故），随即对“”瞒报事故一并展开调查处理。
事故直接原因
“”重大顶板事故直接原因：
超出矿界范围布置的隐蔽采面支护强度不足，导致复合顶板[复合顶板：“也称离层型顶板，是一种岩性和岩石力学性质等方面特殊组合的直接顶。一般具有以下特征：一是煤层顶板由下‘软’上‘硬’不同岩性的岩石组成；二是‘软’‘硬’岩层间有夹有煤线或薄层软弱岩层；三是下部软岩层的厚度一般小于0.5m，不大于3m。”]离层、断裂，支柱稳定性不够造成顶板推垮[顶板推垮：“指因水平推力的作用使工作面支架大量倾斜而造成的冒顶。”]，酿成事故。
“”顶板事故（瞒报）直接原因：
隐蔽采面切眼边掘进边推采出煤，支护不及时且支护强度不足导致顶板矸石掉落，酿成事故。
事故间接原因
01
三河顺勋煤矿未依法管矿，安全生产主体责任不落实。
（1）越界盗采国家资源
（2）蓄意逃避安全监管
（3）违法承包，违规转包分包
（4）顶板管理不到位
（5）安全管理混乱
（6）心存侥幸、冒险蛮干
02
正地公司未履行安全生产管理职责。
正地公司无矿山工程施工总承包资质、无安全生产许可证、未设置安全管理机构，未配备安全管理人员。
违法承包三河顺勋煤矿技改建设工程，违法分包井下单项工程，以技改建设为名，行违法违规生产之实。
03
黔越公司履职能力不足，安全管理不到位。
（1）履职能力不足
（2）安全管理不到位
04
中介机构出具虚假的储量动态核实报告。
05
贞丰县自然资源局履职不到位。
一是组织开展对矿产资源领域“打非治违”工作不深入。
二是对煤矿资源储量动态监测工作管理不到位。
三是对煤矿检（巡）查工作不到位。
06
贞丰县工科局履职不到位。
一是对三河顺勋煤矿监管不到位。
二是落实驻矿管理工作不力。
三是内部管理不畅。
07
黔西南州自然资源局履职有差距。
一是打击治理州内非法越界盗采矿产资源工作力度不够，对三河顺勋煤矿越界盗采矿产资源问题失察。
二是落实监督检查工作不到位。
三是矿山储量动态管理不到位。
08
黔西南州能源局履职有差距。
一是对贞丰县煤矿安全监管部门监督检查不力。
二是落实上级决策部署和工作安排有差距。
三是落实黔西南州煤炭产业高质量发展部署不够。
09
贞丰县委、县人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
（1）贯彻落实上级决策部署有差距
（2）安全生产“党政同责、一岗双责”落实有差距
（3）督促检查相关部门履职尽责的力度有差距
10
黔西南州委、州人民政府落实煤矿安全生产工作有差距。
（1）贯彻落实上级决策部署有差距
（2）未切实加强对煤矿安全生产工作的领导
对事故责任的处置情况和处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责者提出如下处置情况和处理建议：
对杨兵等15人，移送公安机关立案侦查及给予行政处罚；
对赵新峰等3人，司法机关采取强制措施；
对张丛军等3人，建议给予行政处罚；
对徐安映等39人，建议给予党纪政务处分。
对事故责任单位的处理建议：
1.黔越公司。机构设置不健全，安全管理人员配备不足，对三河顺勋煤矿管理不到位，对事故负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）第四十条第一款之规定[《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）第四十条第一款：“事故发生单位对事故发生负有责任的，由有关部门依法暂扣或者吊销其有关证照。”]，吊销其安全生产许可证；建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（三）项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处于罚款：（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款。”]，建议处万元的罚款。
2.正地公司。非法承包三河顺勋煤矿，非法盗采国家资源，违法违规组织生产，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（三）项之规定，建议处万元的罚款。
3.三河顺勋煤矿。安全生产主体责任不落实，违法承包给正地公司，对事故负有责任。
（1）三河顺勋煤矿“”顶板事故发生后隐瞒不报，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处于罚款：(一）发生一般事故的，处三十万元以一百万元以下的罚款。”]，建议处90万元的罚款；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第（一）项之规定[《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款：“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的,对事故发生单位处万元以上万元以下的罚款：（一）谎报或者瞒报事故的。”]，建议处万元的罚款。两项合并，建议共处万元罚款。
（2）三河顺勋煤矿“2?25”重大顶板事故是一起责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（三）项之规定，建议处万元罚款。
（3）三河顺勋煤矿存在安全保障投入不足、安全管理体系不能正常运行、人员配备不到位等问题，导致发生重大生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款第（三）项之规定[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十三条第一款：“生产经营单位存在下列情形之一的，负有安全生产监督管理职责的部门应当提请地方人民政府予以关闭，有关部门应当依法吊销其有关证照：（三）不具备法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件，导致发生重大、特别重大生产安全事故的。”]，建议黔西南州人民政府提请省人民政府予以关闭，有关部门依法吊销其有关证照。
4.地质大队。未按规定对三河顺勋煤矿进行现场实测，出具的《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿年上半年矿山储量动态监测小结》《贵州黔越矿业有限公司贞丰县龙场镇三河顺勋煤矿年矿山储量年报》内容与煤矿实际情况严重不符。建议由黔西南州自然资源局对其出具虚假资料进行立案查处。建议依据原国家安全监管总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔〕49号）第二条第一款第（十）项之规定[《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》（安监总办〔〕49号）第二条第一款第（十）项：“生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象:（十）安全生产和职业健康技术服务机构出具虚假报告或证明，违规转让或出借资质的。”]，上报应急管理部纳入联合惩戒对象。
其他建议：
（1）责成贞丰县人民政府向黔西南州人民政府作出深刻书面检查。
（2）责成贞丰县委向黔西南州委作出深刻书面检查。
（3）责成黔西南州人民政府向贵州省人民政府作出深刻书面检查。
（4）责成黔西南州委向贵州省委作出深刻书面检查。
（5）黔西南州人民政府医院死亡证明开具不规范和兴义市殡葬服务中心火化程序不规范问题调查处理。
（6）黔西南州人民政府组织对辖区内由地质大队出具的有关报告进行复核。
Q
什么是顶板事故？
顶板事故即通常所说的冒顶。冒顶又称顶板冒落，它是指采掘工作空间或井下其他工作地点顶板岩石发生坠落的事故。顶板事故对矿井的生产和井下作业人员安全危害很大，轻则影响生产，重则造成人员伤亡。
如何预防顶板冒落
抓好安全生产
这四条教训和防范措施要牢记！
01
掘进工作面的顶板管理，要严格执行“敲帮问顶”制度，严禁在空顶下作业！
02
掘进工作面遇地质构造、顶板破碎、压力较大、巷道开口、贯通、开帮挑顶、架设台棚等零星工程时，要制定顶板管理安全技术措施！
03
特殊工种作业人员在上岗工作前必须进行与本工种相适应的安全技术理论学习和实际操作训练，经考核成绩合格，由资质部门核发《特殊工种操作证》后方可上岗。
04
采掘工作面在采掘施工前均要认真编制作业规程，正确确定工作面支护方式，有效控制顶板。如遇情况发生变化时，必须及时修改作业规程或补充安全措施！
来源：综合中国应急管理国家矿山安全监察局贵州局央视新闻新闻直播间中国消防
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原标题：《煤矿发生重大顶板事故致14人死亡！60人被处理》
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